Fyzioterapie a prevence nemocí z povolání přímo ve výrobě

Tento článek si klade za cíl představit muskuloskeletální potíže objevující se ve výrobním sektoru v komplexním pohledu na danou problematiku. Jsou zde popsány všechny důležité fáze k úspěšně realizované podpoře zdraví na pracovišti. Současně jsou představeny inovativní techniky a přístupy ve fyzioterapii, které zohledňují časovou a prostorovou nenáročnost, kterou výrobní prostředí vyžaduje. Fyzioterapie ve výrobě plní funkci podpory zdraví i benefitu pro zaměstnance. Klíčová slova: Ergonomie, Fyzioterapie, Diagnostika, Flossband, MSD

Článek pochází ze Sborníku ke konferenci APLIKOVANÁ ERGONOMIE 2019. Publikováno s laskavým svolením České ergonomické společnosti. 

Úvod

„Výskyt profesionálních onemocnění zahrnujících nemoci z povolání a ohrožení nemocí z povolání je významným ukazatelem zdravotního stavu populace a pracovních podmínek“ [1].

Vývoj nemocí z povolání má od roku 2000 spíše klesající tendenci. Nejčastější nemoc z povolání v ČR je dlouhodobě Syndrom karpálního tunelu. V první desítce se také často objevují radiální a ulnární epikondylitida, či tendinitidy a tendovaginitidy. Zmíněné diagnózy společně s dalšími (zmíněno v kapitole Nemoci z povolání) řadíme pod souhrnný název profesionálně podmíněné muskuloskeletální onemocnění, kterým předchází muskuloskeletální potíže (MSD).

Tab. 1. Výskyt nemocí z povolání v letech 2000 – 2018 [1]

Nejvíce se objevují profesionálně podmíněné muskuloskeletální onemocnění v ČR při výrobě motorových vozidel (viz Tab. 2.). Souvisí to se snahou maximálně zefektivnit výrobu, což má často za následek výskyt dlouhodobé nadměrné jednostranné zátěže na pracovníky. Tato zátěž je hlavní příčinou vzniku Syndromu karpálního tunelu, ale i jiných MSD. Vyšší nemocnost, příp. náklady spojené s uznanými nemocemi z povolání se mohou v určitých odvětvích dostat na úroveň, že jasnou mírou ovlivňují finanční výsledky společnosti. Zdravotnické přístupy optimalizované na potřeby výroby, kterými lze objektivně a cíleně snižovat negativní důsledky pracovní zátěže jsou jedním z řešení.

Tab. 2. Výskyt nemoci z povolání dle odvětví [1]

1 Hodnocení

Důsledné hodnocení je v prostředí zdravotních intervencí na pracovišti zásadní. Díky tomu dokážeme určit kritická místa, vyhodnotit efekt dané intervence a také časově i kvalitativně zefektivnit vybrané techniky. Hodnotit můžeme stav pracovního prostředí a vliv na člověka. Dále lze hodnotit samotný zdravotní stav pracovníků, jejich pracovní návyky (tzv. ergonomické chování) a predispozice k nemoci u samotných pracovníků. Pro úspěch většího projektu s cílem podpory zdraví doporučujeme zahrnout taktéž fází hodnocení.

1.1 Hodnocení fyzické zátěže z pohledu legislativy

Hodnocení fyzické zátěže by vždy mělo začínat odborným hodnocením, autorizovaná měření provádíme až následně na základě výsledků hodnocení a pouze tam, kde je to nutné.

Odborné hodnocení zahrnuje mimo jiné hodnocení pracovních poloh, počet pohybů při práci a posouzení ergonomického designu pracoviště, zejména výšky pracovní roviny a dosahových vzdáleností. Součástí odborného hodnocení jsou dále návrhy vhodných technických a organizačních opatření za účelem eliminace zjištěných rizik.

Teprve po přijetí vhodných opatření a odstranění těchto rizik bude v nezbytných případech následovat autorizované měření fyzické zátěže a hodnocení pracovní polohy.

V současné době je možné použít toto odborné hodnocení jako podklad pro kategorizaci prací pro faktor lokální svalová zátěž. V připomínkovém řízení je aktuálně návrh novely nařízení vlády č. 361/2007 Sb., podle které by bylo možné provádět odborná hodnocení i u faktorů celková fyzická zátěž a pracovní poloha. (mezitím novela vyšla jako nařízení vlády č. 41/2020 Sb. z 18. února 2020 - pozn. redakce).  

Lokální svalová zátěž je zátěž malých svalových skupin při práci horních končetin a hodnotí se tato kritéria: průměrná svalová síla při práci, vztažená vždy k maximální síle měřené osoby - F_max, dále používání sil 55 až 70% F_max, sil nad 70 % F_max a počet pohybů malých svalových skupin ruky a prstů při práci. Měření lokální svalové zátěže provádíme pomocí integrované elektromyografie. Tato metoda je založena na snímání vynakládaných svalových sil ruky a předloktí. Součástí měření je i synchronizace EMG záznamu s videem určená k definici kritických míst při práci.

Obr. 1. Záznam využívané síly při práci

Celková fyzická zátěž je zátěž při dynamické fyzické práci vykonávané velkými svalovými skupinami, při které je zatěžováno více než 50 % svalové hmoty. Měření a hodnocení provádíme pomocí srdeční frekvence a maximální a kumulativní hmotnosti manipulovaných břemen nebo pomocí výpočtu energetického výdeje.

Zdravotní riziko pracovní polohy se hodnotí při trvalé práci vykonávané zaměstnancem, zejména provádí-li opakující se pracovní úkony, při nichž si nemůže pracovní polohu volit sám, ale tato je přímo závislá na konstrukci stroje, uspořádání pracovního místa a pracoviště a charakteru prováděné práce (nařízení vlády č. 361/2007 Sb.).

Obr. 2. Přehled rizikových pracovních poloh

V současné době se z hlediska horních končetin hodnotí pouze poloha paže. Připomínkovaný návrh novely NV 361/2007 Sb., počítá i s hodnocením krajní polohy v loketním kloubu a polohy zápěstí – flexe zápěstí > 50°, extenze > 40°, ulnární dukce > 25°, radiální dukce > 20°.

1.2 Hodnocení zdraví pracovníka z pohledu fyzioterapeuta

Každá osoba je jedinečná a také podle toho reaguje na fyzickou zátěž. V případě, že objevíme rizikové podmínky na pracovišti, je vhodné ověřit, jak na to reagují daní pracovníci. Z praxe máme vysledované, že velmi záleží i na dalších parametrech, které ovlivní, zda se na dané pozici objeví nemoc z povolání, či nikoli. Velmi důležitý prvek, který toto ovlivňuje jsou popracovní aktivity. V případě pravidelné pracovní zátěže na ruce je potřeba zajistit rukám dostatečný klid k regeneraci. Například rekonstrukce domu, která se realizuje v popracovním čase může vyvolat v kombinaci s ruční prací muskuloskeletální potíže (MSD). Další důležitý faktor pro vznik MSD jsou výrazné výkyvy ve fyzické zátěži. Jedinci, kteří nejsou zvyklí na fyzickou zátěž a začnou pracovat na výrobní lince, kde je nastaven vysoký takt výroby, mají především zpočátku velké riziko vzniku akutních nemocí z povolání. V této době je velmi důležitá podpora regenerace.

Diagnostika ve výrobě slouží především k výběru vhodných terapeutických postupů a také informovaní vyšetřovaného o jeho zdravotním stavu, což často funguje jako motivátor k péči o své zdraví. Dále slouží k porovnání stavu před a po intervenci k následné prezentaci výsledků.

Co se týče samotného hodnocení pohybového aparátu ve výroby, je potřeba klást důraz na standardizaci, přesnost, objektivizaci testů. Dále časovou a prostorovou nenáročnost testování. Je potřeba přihlédnout k anamnestickým údajům vyšetřovaného a výsledky srozumitelně interpretovat.

Metoda PHYSIO ERA 902 = zhodnocení stavu pohybové soustavy a určení rizika vzniku nemoci z povolání

1) Úvodní fáze = anamnéza, vstupní testy k výběru testovaných oblastí
2) Testovací fáze = standardizované testy vybraných oblastí
3) Závěr = vyhodnocení diagnostiky do tabulky

Tab. 3. Příklad zprávy z měření

Interpretace výsledků:

• V oblasti ruky a předloktí bylo zdravotní riziko 7 z 10, po intervenci je 3 z 10. Došlo ke zlepšení o 40 %.
• V oblasti bederní páteře bylo zdravotní riziko 4 z 10, po intervenci 1 z 10. Došlo ke zlepšení o 30 %.

Příklady publikací, ze kterých je čerpáno pro výběr testů:

Kolář, P. (2009). Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén.
Lewit, K. (1996). Manipulační léčba v myoskeletální medicíně. Praha.
Janda, V. (2004). Svalové funkční testy. Praha: Grada
Kapandji, I. A. (1982). The physiology of the joints. Paris: Churchill livingstone.

2 Přehled profesionálně podmíněných onemocnění pohybového aparátu

Dlouhodobá práce v riziku může u určitých jedinců vyvolat nemoci z povolání. V této části si představíme nejčastěji se objevující nemoci z povolání pohybového aparátu společně s jejich etiopatogenezí a řešením. Při prezentaci řešení vycházíme z toho, že technická ergonomie je již na maximální úrovni a nemoci z povolání se přesto objevují, což lze v provozu také často spatřit. Obecně jsou povolání, které svým charakterem nelze dělat bez rizika přetížení. Následky takového přetěžování lze poté pouze snižovat kompenzačními mechanismy. V praxi to znamená podpora regenerace v době bez zátěže, zaučení operátora do autoterapie, či trénink ergonomického chování.

Tab. 4. Přehled nemocí z povolání na horní končetině

2.2 Profesionálně podmíněná onemocnění páteře

V řadě zemí jsou onemocnění páteře uznávané jako nemoci z povolání (např. Slovensko, NSR, Belgie, Finsko aj). V současné době je i u nás doporučena aktualizace Seznamu nemocí z povolání vydaného jako Nařízení vlády č. 114/2011 Sb., a na základě grantu MZČR s návrhem nové položky s názvem „Onemocnění bederní páteře z dlouhodobého, nadměrného přetěžování těžkou fyzickou prací“

Z hlediska poškození bederní páteře patří mezi nejčastější rizikové faktory těžká fyzická práce, manipulace břemen, předklony, rotace v mírném předklonu, práce ve vynucených polohách bez možnosti střídání pracovních poloh. Nelze však opominout i profesionálně podmíněná onemocnění krční a hrudní páteře, které též budou předmětem příspěvku.

Větší pozornost je třeba věnovat prevenci profesionálně podmíněných bolestí zad. Jednou z účinných možností prevence, je zavedení programu Školy zad přímo na pracovištích, a to zejména u profesí se zvýšeným rizikem bolestí zad (tzv. Průmyslová Škola zad, či trénink ergonomického chování na pracovišti).

Základní principy Školy zad v průmyslu jsou:

• Výuka ergonomických zásad včetně praktických aplikací přímo na pracovišti
• Základní znalosti o struktuře a funkci pohybové soustavy
• Optimalizace pohybu v nejrůznějších zátěžových situacích
• Ergonomické a rehabilitační aspekty sezení, stání a manipulace s břemeny
• Kompenzační pohybový režim, LTV

3 Trénink ergonomického chování na pracovišti

Každá osoba má svůj autentický styl chůze, jehož základní znaky se vyvinuly již během ranného dětství a dalšími podmínkami se v průběhu dospělosti dotvářely. Přeučit dospělého člověka styl chůze je velmi obtížné. Jsou však pohyby, které jsme se naučili až v dospělosti a které měnit lze. Může se jednat o pracovní pohyb např. typ sedu, zvedání břemen, či úchop pracovního nástroje. Abychom zajistili, že pracovníci budou dlouhodobě pracovat zdravě je potřeba dodržet určitý postup. Vytvořený pracovní postup zohledňující zdraví je vhodné zavést do pracovních návodek. Jednoznačně těžší je přeučit již zkušené pracovníky než naučit zdravý pohyb nováčky.

Cílem tréninku je:

1) prevence nemocí z povolání
2) snížení kategorie práce v rámci fyzické zátěže
3) plně využít zdravotní potenciál pracoviště (nastavení židle, stolu, manipulátory, boty apod.)

Při tréninku již zkušených pracovníků je potřeba dodržet tyto zásady:

• potřeba minimální doba tréninku: 1 – 1,5 měsíce
• potřeba minimální doba jedné návštěvy: 20 minut
• potřeba minimální počet opakování: 4x
• potřeba dodržet posloupnost v metodice
• potřeba se zaměřit na jeden, max 2 pohyby u pracovníka
• potřeba dříve zažít pocit při práci bez bolesti – individuální fyzioterapie
• potřeba mít vybudovanou základní důvěru mezi fyzio a pracovníkem – individuální fyzioterapie
• potřeba využit počáteční berličky - stabilizační kinesiotape na segment + videa BEST practice

Obecně platí, že čím více je práce monotónní, tím náročnější bude pracovníky pracovní pohyb přeučit.

Při tréninku ergonomického chování již zkušených pracovníků doporučujeme tuto posloupnost:

1) analýza pracoviště a rizikových pohybů
2) skupinový Workshop „Pracujte zdravě!“
3) Individuální fyzioterapie na pracovišti
4) Individuální korekce ergonomického chování na pracovišti

Obr. 3. ukázka z videa BEST practice

4 Fyzioterapie na pracovišti

Jak již bylo zmíněno výše, fyzioterapii na pracovišti doporučujeme využít v případě, že máme již vyřešenou technickou stránku pracoviště, a i přes to se objevuje vysoká nemocnost. V tomto případě můžeme cílenou fyzioterapií podpořit regenerační procesy přetěžovaných oblastí s cílem prevence, případně zaléčit již nabíhající nemoci z povolání. Takováto poskytnutá terapie je pracovníky taktéž vnímána jako významný benefit ze strany zaměstnavatele.

4.1 Flossband

Inovativní technika k ošetření měkkých tkání pomocí pružných gumových pásek, kterými omotáme na krátkou dobu určitý segment těla. Ošetřovanými oblastmi jsou především horní a dolní končetiny. Cílem aplikace je podpořit prokrvení a zvýšit metabolismus v ošetřované oblasti. Současně s tímto se dosahuje zvýšení mobility tkání, snížení otoku a bolestí. Velmi efektivní je práce s Flossbandem při léčbě tenisového lokte, příp. lehčích forem tendovaginitid. Nepřímo se také podporuje regeneraci středového nervu, tedy předcházíme syndromu karpálního tunelu.

Obr. 4. ukázka aplikace Flossbandu

Zakladatel metody EasyFlossing je neměcký fyzioterapeut a expert na fascie Sven Kruse. Jako sportovní fyzioterapeut Německé konfederace olympijských sportů dohlížel na top německé atlety při mnoha Olympijských hrách a světových šampionátech od roku 1996. Je považován za fyzioterapeuta, který pečoval o nejvíce německých olympijských šampionů.

Mezi sportovním výkonem a pracovním výkonem ve výrobě lze spatřit určitou paralelu. V obou odvětvích dochází k jednostrannému přetěžování konkrétních svalových skupin. V obou odvětvích je také výrazný tlak na výkon a méně na regeneraci. Metoda Easyflossing nabízí rychlý a efektivní způsob podpory regenerace po, či při výkonu. Jedna aplikace trvá pouze 2 minuty. V rámci jednoho sezení se doporučuje aplikovat flossband dvakrát. Celkový počet aplikací se různí podle cíle (prevence / léčba akutní / léčba chronická).

4.2 Kinesiotejping

Pružné pásky pro tzv. kinesiologické tejpování slouží jako fyzioterapeutická metoda, kterou lze ovlivnit svaly a jejich funkci. Existují také korekční techniky k ovlivnění vazů, šlach či fascií a lymfatického systému. Takové tejpování lze využít i pro korekci jizev a také pro úlevu od bolesti. Zvláštní formou kinesiologického tejpování je aplikace křížových nebo mřížkových tejpů, taktéž nazývány jako CrossLinks. Tato nová metoda umožňuje přesné ošetření s možným využitím k ovlivnění akupunkturních bodů.

Z vybraných tejpovacích technik ve výrobě se osvědčuje stabilizace metakarpo-falangového kloubu palce, který je např. při ručním navíjení cívek značně namáhán. Stejně dobře působí také zatejpování zápěstí a flexorů (ohybačů) ruky a předloktí. Kromě horních končetin je ošetřována také oblast krční páteře a šíje, kde tejp snižuje tenzi svalů a pozitivně působí i proti často uváděným bolestem hlavy. Ke snížení rizika přetížení bederní páteře může posloužit stabilizační tejp na oblast kříže a beder. V důsledku dlouhodobého stoje, příp. manipulace s břemeny je dobré podpořit touto aplikací stabilitu v segmentu a snížit tak možné bolestivé stavy v dané oblasti. Stabilizační tejp na bedrech také doporučujeme k nácviku tzv. školy zad, kdy tejp napomáhá lépe vnímat pozici jednotlivých částí páteře a napomáhá tak k rychlejší automatizaci nově trénovaného pohybu.

Obr. 5. Ukázka aplikace kinesiotejpu

4.3 Přístrojové ošetření

Radiofrekvenční (RF) léčba využívá působení střídavého elektrického pole o vysoké frekvenci na nervovou tkáň v oblasti. Analgetického účinku je jednak dosaženo neuroablací, tepelnou destrukcí nervových vláken (RF termoablace), jednak i samotnou expozicí nervové tkáně elektrickému poli, která způsobí dočasné elektrofyziologické změny ve vedení bolesti, tzv. neuromodulaci (pulzní RF). Pulzní RF jako izotermická, nedestruktivní metoda léčby bolesti značně rozšířila spektrum využití RF terapie. Indikacemi RF jsou vertebrogenní bolesti, výkony na vegetativním nervovém systému i periferních nervech. RF se v současné době využívá ve všech vyspělých zemích k léčbě akutní i chronické bolesti. Od roku 2003 je dostupná také v České republice. V rámci aplikace je minimum kontraindikací. Vhodné využití ve výrobě spatřujeme na oblast inter-falangových kloubů a zbytnění jejich kloubního pouzdra, které se často objevuje při ruční práci. Už po dvou aplikacích operátor udává zmírnění bolestí a zvýšení hybnosti těchto kloubů.

Léčebný ultrazvuk je již dlouhodobě známá metoda k podpoře regenerace měkkých tkání. Principem léčebného ultrazvuku je mechanické vlnění a tvorba tepla hluboko v tkáních. Pomáhá odstraňovat bolest, uvolňovat napětí, zlepšovat prokrvení a proces hojení a vstřebávání poúrazových otoků. Typické využití má léčebný ultrazvuk u akutních i chronických poruch pohybového aparátu. Nově lze ultrazvuk také využívat k podpoře regenerace nervu a léčit tak mj. syndrom karpálního tunelu (SKT). Studie … ukázaly, že sedmi týdenní intervence, kde se aplikoval ultrazvuk přímo na středový nerv snižuje příznaky (SKT) po dobu až 6 měsíců, mj. tím, že se obnovuje původní rychlost vedení středového nervu. Toto bylo prokázáno u mírných až středních stadiích poškození nervu. Ultrazvuk byl aplikován v celkovém počtu 20 aplikací s parametry 1W/ cm, 15 min/aplikace, frekvence 1:4. Po skončení intervence došlo u 68 % ošetřených zápěstí ke snížení až vymizení příznaků SKT. Oproti falešnému UZ, kde bylo zlepšeni u 38 % zapěstí. Po následujících 6 měsících byl výsledek ještě lepší, kdy u 74 % ošetřených bylo snížení až vymizení příznaků, oproti 20 % ve skupině s falešným ultrazvukem. Míra změny v rychlosti vedení nervu je zobrazena na tabulce níže. Kritéria pro uznání profesionálního syndromu karpálního tunelu jsou u motorického nervu >5,3 m/s a u senzorického nervu <38 m/s.

Tab. 5: Ukázka změny na EMG po aplikaci UZ na středový nerv

Zdravotnické přístroje BEMER byly vyvinuty v roce 1998 v Německu za účelem řešení zdravotních komplikací, které se objevují v důsledku poruch mikrocirkulace (= nedostatečného prokrvení tkání). Od roku 2010 je k dispozici současnou podoba přístrojů III. generace, která získala certifikované medicínské zařazení „fyzikální terapie cév“. Bemer terapie je tedy někdy označovaná také jako "fyzioterapie cév", protože působí na rytmické pohyby malých cév (prekapilárních artérií < 100 μm). Tyto pravidelné rytmické kontrakce malých cév (odborně vazomotorika) se mají tendenci s věkem a životosprávou postupně zpomalovat. Čím méně se mají možnost cévy rozpínat, tím více se cévy zanáší a ucpávají. Ovšem to platí i naopak, čím více jsou tkáně prokrvené, tím lépe fungují i základní regenerační procesy (zmírnění bolestí, hojení ran, srůsty tkání). Proto jsou nejrychlejší účinky prokazatelné u akutních problémů (svalovice, křeče, naraženiny, rány, otoky, záněty). S terapií jsou dobré výsledky také u dlouhodobých chronických problémů či onemocnění (cukrovka, trombóza, artritida, osteoporóza, tinnitus), ale tam je potřeba více času, než se pozitivní změny prokážou. Terapie Bemer na rozdíl od jiných zdravotnických přístrojů nemá žádné vedlejší účinky ani kontraindikace. Nedoporučuje se pouze osobám s transplantovaným orgánem, kde se imunosupresivními léky musí cíleně potlačovat vlastní imunita.

5 Projekt fyzioterapie ve výrobě

Dlouhodobě úspěšná podpora zdraví na pracovišti ve výrobním sektoru vyžaduje nadhled a projektové myšlení. Zde jsme sepsali základní požadavky dlouhodobě úspěšného projektu fyzioterapie ve výrobě. Tyto prvky by měla respektovat každá společnost, která s podporou zdraví na pracovišti začíná.

1) Jasně definované cíle projektu – Zdraví / Benefit / PR
2) Vyčlenění určitých zdrojů (personální, finanční, prostory)
3) Určit, zda se jedná o zapojení všech pracovníků, nebo o pracovníky rizikových pracovišť
4) Určit, zda budou zdravotní aktivity v rámci pracovního času, či nikoli
5) Při plánování projektu zapojit osoby, které budou důležitou součástí projektu
6) Před samotným zahájením zrealizovat promo akce, např. Den zdraví, firemní časopis, videa
7) Pravidelná kontrola funkčnosti projektu a následné schůzky k optimalizaci

Závěr

Fyzioterapie na pracovišti je nástroj ke kompenzaci nadměrné jednostranné fyzické zátěže s cílem snížení nemocnosti. Výhodou terapie přímo na pracovišti je možnost ovlivnění ergonomického chování pracovníka „u stroje“, dále možnost systematického ovlivnění všech pracovníků z vybraných pracovišť. V případě, že by se tyto služby poskytovaly mimo podnik a mimo pracovní dobu, počet reálných účastníků nepřekročí jednu třetinu.

Poděkování
Rád bych poděkoval všem spoluautorům za jejich příspěvky. Dále všem podnikům, kteří již podporují zdraví svých zaměstnanců, což jednoznačně přispívá k prevenci zdraví ve společnosti obecně.

Literatura

[1] FENCLOVÁ, Zdenka, HAVLOVÁ, Dana, VOŘÍŠKOVÁ, Michaela, URBAN, Pavel, PELCLOVÁ, Daniela, ŽOFKA, Jan. NEMOCI Z POVOLÁNÍ V ČESKÉ REPUBLICE 2018. Praha: STÁTNÍ ZDRAVOTNÍ ÚSTAV, 2019, ISSN 1804-5960